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RÉSUMÉ DU RAPPORT DE LA CONFÉRENCE RÉGIONALE «LES DISTRICTS SANITAIRES EN AFRIQUE : PROGRÈS ET PERSPECTIVES 25 ANS APRES LA DÉCLARATION D’HARARE»,

RENOUVELER LA STRATÉGIE DU DISTRICT SANITAIRE POUR FAIRE AVANCER LA COUVERTURE SANITAIRE  UNIVERSELLE EN AFRIQUE

RAPPORT DE LA CONFÉRENCE RÉGIONALE

DISTRICTS_AFRICAINS

«LES DISTRICTS SANITAIRES EN AFRIQUE : PROGRÈS ET PERSPECTIVES 25 ANS APRES LA DÉCLARATION DE HARARE»,

21–23 OCTOBRE 2013, DAKAR, SÉNÉGAL

COMMUNAUTÉ DE PRATIQUE PRESTATION DES SERVICES DE SANTE

LA DÉCLARATION DE HARARE

Du 3 au 7 août 1987, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avait organisé une réunion interrégionale à Harare (Zimbabwe) sur les stratégies pour renforcer les districts de santé. En s’appuyant sur le mouvement de ‘La Santé pour Tous’ d’Alma Ata (1978), cette réunion fut une étape clé pour donner un ancrage politique au district de santé comme stratégie structurante pour les soins de santé primaires ; en sortit une déclaration connue comme la «Déclaration d’Harare sur le renforcement du district de santé basé sur les soins de santé primaire».

Plus de vingt-cinq ans plus tard, il est clair que les systèmes de santé africains –particulièrement dans les régions rurales – ont été façonnés par ces efforts. Toutefois, de nombreux défis persistent, en particulier, le faible niveau de la qualité des soins et l’accès limité à des services essentiels. Ce succès mitigé est du à plusieurs facteurs incluant la crise économique qui a balayé l’Afrique à cette époque, une interprétation trop sélective des douze dispositions d’Harare, une lecture trop rigide et bureaucratique de la stratégie du district de santé.

… UNE NECESSITE D’AMELIORATION

Vingt-cinq ans ont passé. Mondialisation, démocratisation, émergence de la société civile, décentralisation politique et administrative, libéralisation économique, urbanisation croissante, progrès dans l’éducation, émergence d’une classe moyenne revendicatrice, croissance démographique et économique et les nouvelles technologies, parmi d’autres changements, ont transformé les sociétés africaines.

En ce qui concerne les besoins, des changements aussi ont eu lieu, dans des directions variables, dans des contextes nationaux différents.

De nombreux défis sont encore présents. De nouveaux problèmes sont aussi apparus, le VIH/SIDA étant le plus évident. Le continent est également confronté à une insécurité croissante, à la croissance des populations urbaines, à un secteur privé en expansion, à l’incidence croissante des maladies non transmissibles et autres problèmes de santé liés aux nouveaux modes de vie (ex: les accidents de circulation, l’hypertension).

La communauté mondiale, les pays, les acteurs en santé n’ont pas été sans réaction: ils ont développé de nouveaux objectifs, de nouvelles pratiques, programmes de santé et outils. La donne a été modifiée avec l’adoption des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Cette adoption a eu des effets positifs, comme un engagement politique et financier vis-à-vis du secteur de la santé; mais la multiplication des initiatives, souvent verticales, a aussi parfois fragilisé les systèmes locaux de santé

Plus de 25 ans après la Déclaration d’Harare, il est temps de faire le bilan de ce qui a été réalisé et de reconnaître ce qui reste à faire. Alors que nous croyons encore fermement dans le pouvoir structurant de la stratégie du district de santé, il est temps de revoir la façon de le mettre en œuvre dans des contextes radicalement modifiés.

LA REUNION A DAKAR –21-23 OCTOBRE 2013

C’est avec cette ambition, que la Conférence Régionale «Districts de santé en Afrique : progrès et perspectives 25 ans après la déclaration d’Harare» s’est tenue à Dakar, du 21 au 23 octobre 2013.

L’événement était organisé par la Communauté de Pratique «Prestation des Services de Santé» – une communauté affiliée à Harmonisation pour la santé en Afrique et qui rassemble des centaines d’experts africains – en coordination avec l’Unicef, l’OMS AFRO, l’Organisation Ouest Africaine de la Santé (OOAS), la plateforme belge Be-cause Health, le Ministère de la Santé et de l’Action Sociale du Sénégal et l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers.

Environ 20 délégations nationales et 170 experts –médecins-chefs de district, directeurs nationaux, chercheurs, assistants techniques, entrepreneurs sociaux et innovateurs – s’y sont rendus. Pendant trois jours, ces experts ont partagé leurs expériences et connaissances sur l’organisation des soins de santé primaires au niveau local.

Les sections suivantes rapportent les faits saillants et messages principaux de la conférence.

… INSPIREE PAR DES CONNAISSANCES ET PLATEFORMES NOUVELLES

Au cours des 25 dernières années, la pensée théorique et les connaissances ont également évolué. Le modèle du district avait été conceptualisé dans les années 1980, à une époque où les concepts comme le stewardship et la gouvernance, les arrangements institutionnels et les incitants ne faisaient pas partie du corpus théorique disponible. De nos jours, nous avons une bien meilleure compréhension par exemple de la façon dont les institutions donnent forme aux incitants et en conséquence, influencent les comportements et par là, la performance des organisations et des systèmes de santé.

En tant que communauté d’acteurs, nous avons aussi appris à mieux coordonner nos efforts pour renforcer les systèmes de santé en vue de l’obtention de meilleurs résultats.

La Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide, adoptée en 2005, a offert une nouvelle vision ancrée dans les principes de l’appropriation, de l’alignement, de l’harmonisation, des résultats et de la redevabilité mutuelle. En Afrique, les agences multilatérales et plusieurs agences d’aide bilatérales ont mis leurs forces en commun sous la bannière de l’Harmonisation pour la Santé en Afrique. Parmi d’autres choses, elles ont encouragé la création de communautés de pratique comme celle qui a mené la conférence.

L’AFRIQUE VA CHANGER ENCORE PLUS DANS LES 25 PROCHAINES ANNEES

Considérée comme le continent sans espoir il y a seulement dix ans, l’Afrique abrite aujourd’hui plusieurs des économies les plus dynamiques. C’est à juste titre, une raison majeure d’espoir pour un continent qui accueille toujours les pays les plus pauvres du monde. Les transformations économiques et sociales vont s’accélérer en Afrique.

Les changements en cours et ceux encore plus grands à venir dans le futur ont des implications majeures pour les systèmes locaux de santé. L’urbanisation rapide de l’Afrique nécessite des investissements majeurs en infrastructure et des politiques pour assurer un environnement sain pour la population et en particulier pour les plus pauvres. Le vieillissement et le double fardeau dû à la transition épidémiologique vont soumettre les services de santé à de nouvelles pressions.

Pour faire face à ces nombreux défis, l’Afrique continuera à bénéficier de l’aide.

Contrairement à l’agenda des OMD, l’ordre du jour mondial émergent du développement durable nécessitera de mettre en relation la santé elle-même à ses dimensions économique, sociale et écologique.

Au niveau du district de santé, un changement du mode opératoire est nécessaire. Pendant l’atelier, grâce à l’échange d’approches et le partage d’expériences innovantes, les participants ont identifié quelques-unes des implications de ces changements contextuels sur la stratégie du district sanitaire.

Leurs analyses sont intégrées dans leurs 12 recommandations (listées à la fin de ce rapport).

LE DISTRICT DE SANTE DEMEURE UNE STRATEGIE TRES VALABLE . . .

Faut-il, à cause de cette profonde transformation du continent, repenser totalement l’architecture des systèmes de santé en Afrique? A la fin de la conférence de Dakar, nous sommes arrivés à la conclusion principale que la stratégie du district sanitaire et les valeurs sous-jacentes restent aussi convaincantes qu’elles l’étaient en 1987. Les adaptations à apporter, le sont principalement au niveau de la mise en œuvre.

Ceci est cohérent avec le fait que les concepts et les principes qui sous-tendent la conception et le fonctionnement des «districts» / systèmes de santé locaux (par exemple, la nécessité d’avoir un agent

de santé polyvalent à la première ligne, l’importance d’une étroite coordination entre les prestataires de soins de santé, la nécessité d’une action locale …) sont universels. Il n’existe toutefois pas de solution unique pour tous les districts; même au niveau de chaque pays, plus de flexibilité est nécessaire.

… QUI PEUT BENEFICIER D’UNE VISION RENOUVELEE

Les participants à la conférence de Dakar ont largement discuté le rôle accru que pourraient et devraient jouer les individus, les ménages et la communauté en tant que co-producteurs de leur propre santé. Leur évaluation est que les individus, les ménages et les communautés deviendront des «ressources» clés pour prévenir et atténuer la souffrance, la morbidité et les décès prématurés dus aux transitions démographiques et épidémiologiques. L’éducation et la transmission d’information et de connaissances seront les armes principales dans cette bataille.

L’émancipation, la liberté de ces acteurs et leur voix devraient donc recevoir beaucoup plus d’attention. Plusieurs pistes d’action ont été identifiées, elles sont détaillées et listées par acteur dans ce rapport.

La réalité de la libéralisation du marché doit également être mieux reconnue, à la fois en termes d’opportunités et des risques qu’elle véhicule. Une priorité absolue pour les autorités de santé en Afrique est de reconnaître la nature pluraliste du secteur de la santé aujourd’hui et les responsabilités qui reposent sur elles , en tant que gardiennes d’un système de santé (qui ne s’arrête pas à leurs propres établissements de santé).

Cette nouvelle vision implique un changement substantiel en termes d’approche au niveau du district.

La stratégie devrait être beaucoup plus souple, inclusive, ouverte au dialogue avec les nombreux acteurs, favorable à l’innovation et à l’apprentissage au niveau organisationnel. Cela montre la nécessité d’une révision du rôle, des compétences et des instruments politiques aux mains des responsables de l’optimisation du système de santé local.

LES DISTRICTS SANITAIRES EN AFRIQUE

 

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