L’AFFAIRE AÏCHA DIALLO OU L’ÉCHEC DE LA RÉFORME HOSPITALIÈRE ?

L’affaire dite Aïcha Diallo, quasi-inaugurale du magistère de Mr Abdoulaye Diouf Sarr peut également être considérée comme un héritage contrariant de la gestion de son prédécesseur. Il s’agit, dans tous les cas, d’une de ces dramatiques histoires, qui surviennent quasi-quotidiennement dans nos structures de soins.

Si on devait faire une rapide évaluation de cette sombre affaire dont a été victime l’infortunée gamine de 12 ans, on est bien obligé de reconnaître qu’elle n’aura, en rien, fait progresser la réflexion sur notre système sanitaire, qui se trouve dans une crise profonde.

OUI À LA REDEVABILITÉ… MAIS POUR TOUS !

Il s’est plutôt agi pour l’Opinion manipulée par une certaine Presse de vouer aux gémonies les professionnels de santé, exercice facile et ayant le don de booster la vente des journaux et l’audimat des supports audiovisuels. Il est seulement regrettable que l’information initiale à l’origine de ce buzz médiatique soit un cas d’école en matière d’entorse à la déontologie journalistique.

Cela dit, il est clair que des scandales de cette nature sont intrinsèquement liés à notre système de santé, tel qu’il fonctionne actuellement avec tous ses déficits (en ressources humaines, matérielles et financières) et son style de management. Sans chercher à blanchir les agents de santé, nous pensons que le mieux à faire serait d’exiger une redevabilité sans faille, de procéder à l’audit technique dans tous les cas où la responsabilité d’un professionnel est évoquée (décès, handicap ou simple plainte des usagers), afin de prendre les décisions appropriées, selon les résultats, au lieu de diaboliser tout un corps de métier. Il serait judicieux, dans tous les cas, de vérifier si tous les moyens matériels et humains nécessaires à l’établissement du diagnostic et à la prise en charge du cas existent au niveau de la structure.

De la même façon que la Police Nationale est mal placée pour éclaircir une bavure policière, il est clair que le Ministère en charge de la Santé ne peut, à lui tout seul, sans l’aide d’experts indépendants, investiguer des problèmes survenus dans ses services. Rappelez-vous de l’affaire du sang contaminé en France, dans les années 80 ! Plusieurs autorités avaient été alors jugées, dont des médecins du centre de transfusion sanguine, le directeur de la santé, des ministres de la santé et même le Premier ministre d’alors. C’est dire que les ministres de la République portent une responsabilité pour tous les actes posés dans leurs services, aussi lointains qu’ils puissent leur apparaître.

Dans le même ordre d’idées, les choix budgétaires de l’Exécutif, les réformes qu’il initie, les failles dans le leadership et le mode de gouvernance politique influent directement sur tous les secteurs de la vie nationale et de manière plus marquée au niveau de la Santé, où il s’agit d’enjeux de vie et de mort !

DOIT-ON ABOLIR LA RÉFORME HOSPITALIÈRE ?

La Réforme hospitalière s’est inspirée des principes du « management participatif », ayant pour ambition de combiner l’exigence du service public incarnée par les administrations avec l’esprit d’entreprise rattaché au secteur privé. Elle a été adoptée par l’Assemblée Nationale le 12 février 1998 sous forme de deux lois complémentaires la première intitulée « loi portant réforme hospitalière », la seconde intitulée « loi relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé ».

Il faut rappeler que l’instauration de la réforme hospitalière avait trouvé ses fondements dans la baisse continue de la qualité des soins dans les centres hospitaliers, avec comme corollaire, le développement d’un secteur privé moderne auquel ne peuvent accéder que quelques Sénégalais nantis. Selon la Direction des Etablissements de Santé, le but de la Réforme Hospitalière était d’améliorer les performances des hôpitaux aussi bien sur le plan de la gestion que celui de la qualité des soins.

Près de 20 ans après, force est de reconnaître que le bilan est plus que mitigé. Déjà, en Octobre 2006, une grande concertation nationale sur le système hospitalier, présidée à l’époque par l’actuel Président de la République, alors premier ministre du gouvernement libéral, avait fait le diagnostic sans complaisance des errements de cette Réforme, et proposé des pistes de solution, dont le moins qu’on puisse dire, est qu’elles tardent à être appliquées. Ce n’est que l’an dernier, le 6 avril 2016, que le projet de décret portant statut du personnel des Etablissements publics de Santé a été adopté en Conseil des Ministres.

Par ailleurs beaucoup de reproches sont faits à cette réforme, qui semble mettre l’accent davantage sur le recouvrement de coûts, qui se transforme très souvent en marchandisation des soins de santé aux dépens de l’équité dans l’accès aux soins hospitaliers (seuls 3% des personnes à revenus modestes qui constituent 51% de la population) ont accès à l’hôpital.

Cela est dû, en grande partie, à l’autonomie de gestion, qui a conduit au désengagement progressif de l’Etat ses démembrements que constituent les collectivités locales se traduisant défaut de financement. En effet, ils n’apportent pas aux hôpitaux les dotations budgétaires, l’équipement et les ressources humaines nécessaires à la garantie du service public, ce qui induit une privatisation déguisée comme c’est déjà la règle dans la plupart des hôpitaux.

La première conséquence est la précarisation des statuts des travailleurs, la dé-fonctionnarisation, la pléthore de vacataires. Il s’y greffe le recrutement de personnel non qualifié sur des bases clientélistes (proches parents ou militants du parti au pouvoir mais aussi de leaders syndicaux…), qui induit un accroissement de la masse salariale.

Cela conduit à la réduction de l’accessibilité financière des structures hospitalières, où la qualité des soins, même si elle s’est améliorée, a du mal à se hisser à la hauteur du développement fulgurant des maladies non transmissibles réputées être à « soins coûteux ».

Comment passer sous silence la faramineuse dette hospitalière due à la précarisation du financement du système sanitaire ? Elle est due à plusieurs facteurs :

  • l’inexistence de critères pertinents pour les allocations budgétaires destinées aux établissements publics de santé (300 millions pour l’hôpital de Pikine),
  • les difficultés liées au transfert des fonds de dotation aux collectivités locales, depuis 1996, aggravées par l’Acte 3 de la Décentralisation,
  • la mise en œuvre de politiques de gratuité insuffisamment élaborées (plan sésame…).

QUELLES PISTES DE SOLUTIONS POUR NOS HÔPITAUX ?

Comme nous le voyons donc, les graves dysfonctionnements au sein du système sanitaire en général et plus particulièrement ceux du système hospitalier dépassent de loin la problématique de l’accueil, qui constitue certes un aspect très important de la prise en charge sanitaire mais n’en recouvre pas la totalité.

Sur le plan de la carte sanitaire, on doit corriger le paradoxe qui fait de l’hôpital de Pikine, situé dans le département le plus peuplé de la Région de Dakar (plus du tiers de la population), le seul établissement public de santé de niveau 3 de la banlieue, qui comprend aussi les départements de Guédiawaye et de Rufisque.

Il urge donc de construire d’autres établissements publics de niveau 3 au niveau de la banlieue dakaroise. Il importe, dans ce cadre de préserver le système de santé de district mis à mal par l’érection intempestive et injustifiée de centres de santé de référence des districts de Guédiawaye et de Rufisque en EPS de niveau 1. En effet, la lutte contre les maladies non transmissibles exige, de la part des équipes de districts, la mise en œuvre d’activités préventives et promotionnelles, qui sont d’un rapport coût-efficacité, de loin supérieur à la prise en charge des complications métaboliques, dégénératives et cardiovasculaires liées à ces affections.

Par ailleurs, la tarification hospitalière doit tenir compte du pouvoir d’achat des populations environnantes. Le Conseil d’Administration et l’autorité de tutelle doivent veiller à la soutenabilité de la masse salariale et au respect du Code des Marchés, ce qui suppose que politiciens, syndicalistes, personnalités qualifiées et représentants des usagers se préoccupent davantage de l’intérêt général que de leurs petites combines juteuses.

La couverture maladie universelle, tant glorifiée ne saurait se limiter au traitement, au niveau des postes et centres de santé, d’affections banales, dont la prise en charge est la moins coûteuse mais devrait aussi de plus en plus s’étendre à ces affections réputées coûteuses, entraînant des dépenses catastrophiques ou appauvrissantes.

Sans une politique hardie de gestion des ressources humaines, notre système sanitaire ne pourra pas faire face aux nouveaux défis de la transition épidémiologique vers les maladies non transmissibles. L’Etat sénégalais si prompt à s’endetter pour bâtir des infrastructures de prestige (aéroport AIBD, CICAD de Diamniadio, autoroute Illa Touba…) rechigne à former et à recruter des ressources humaines suffisantes pour le système sanitaire. Nos hôpitaux manquent cruellement de spécialistes alors que ce sont les professeurs de nos Universités qui forment les spécialistes de plusieurs pays africains et du Maghreb, où ils se voient parfois contraints de transférer leurs malades dans le cadre du tourisme médical. Et tout cela parce que les plateaux techniques de nos structures hospitalières sont obsolètes. Il faudra donc les relever en les couplant avec une maintenance hospitalière adéquate.

Il est clair que le budget de la Santé doit être revu à la hausse et tendre vers les 15% recommandés par la conférence d’Abuja. Mais au-delà des milliards supplémentaires, ce dont notre système sanitaire a besoin, c’est d’une utilisation plus efficiente et d’une répartition plus équitable des ressources financières, parfois distraites par des maffias inamovibles.

L’exemple du système de santé cubain nous prouve qu’un pays du Tiers-Monde aux ressources limitées, peut, avec une bonne organisation, un bon leadership et une gouvernance appropriée atteindre des indicateurs sanitaires équivalents sinon meilleurs que ceux des pays dits développés.

 

Dr Mohamed Lamine LY

Médecin de santé publique

 

MÉDECINE TRADITIONNELLE : QUELLES PERSPECTIVES AU SÉNÉGAL ?

La médecine traditionnelle constitue pour l’écrasante majorité de nos populations l’offre de premier recours en matière de soins. Or, elle fait encore l’objet de stigmatisation de la part des élites dirigeantes, depuis son interdiction par la loi n° 66-069 du 4 juillet 1966 relative à l’exercice de la médecine et à l’Ordre des médecins.

LENTEURS DE MISE EN PLACE D’UN CADRE RÉGLEMENTAIRE POUR LA MÉDECINE TRADITIONNELLE

Depuis près d’un quart de siècle, c’est à dire, depuis le Conseil interministériel du 13 octobre 1993, qui a consacré la mise en place d’un comité chargé de poser les bases d’une réglementation en la matière, la genèse d’un texte de loi aura été plus que laborieuse, entre départs à la retraite de fonctionnaires ministériels, retouches sur l’organigramme, instabilité institutionnelle, voire alternances politiques. Ce n’est que le 31 mai 2017, que le projet de loi relatif à l’exercice de la médecine traditionnelle au Sénégal sera finalement adopté en Conseil des Ministres, avant-dernière étape avant le vote à l’Assemblée Nationale, sur le point d’être renouvelée.

Ces retards dans la promotion et la valorisation de la médecine traditionnelle ont fait de notre pays le dernier de la classe dans la sous-région pour ce qui est de la mise en place d’un cadre légal d’’exercice de la médecine traditionnelle.

Comble de malchance, le déficit de concertation invoqué par les praticiens de la médecine conventionnelle a généré des incompréhensions. Il est vrai que la majorité d’entre eux sont encore adeptes d’approches individualisées et curatives dans des contextes urbains et de médecine libérale. C’est ce qui a conduit les Ordres professionnels du Secteur de la Santé à exiger le retrait pur et simple de ce projet de loi, car il constituerait un danger pour la santé des populations.

QUE REPROCHE-T-ON À LA MÉDECINE TRADITIONNELLE ?

Les principaux griefs faits à la médecine traditionnelle par les praticiens de la médecine conventionnelle sont l’approche méthodologique privilégiant les symptômes au détriment de la cause et les traitements empiriques sans identification claire du principe actif, ni définition précise de la posologie.

Il en résulte fréquemment des effets secondaires, dont les mécanismes restent obscurs et dont on ne sait s’ils sont liés au principe actif, aux excipients ou à la dose. Dans ce cadre, l’exemple le plus souvent évoqué est la prise en charge de l’ictère, qui donne parfois lieu à des hépatites fulminantes, sans qu’il soit toujours possible de déterminer s’il s’agit d’une conséquence de l’absorption de médicaments traditionnels toxiques. Il s’avère, en effet, très difficile d’établir une imputabilité indiscutable entre le produit absorbé et l’événement indésirable observé, d’autant que le laboratoire du Centre Anti-Poison n’arrive pas toujours à faire la part des choses entre les fréquentes hépatites infectieuses (B & C), le paludisme grave et l’hépatotoxicité de médicaments d’usage courant (paracétamol).

L’autre difficulté tient au cloisonnement entre les deux médecines moderne et traditionnelle. Il y a d’abord que la grande majorité des patients dénient aux prestataires de la médecine conventionnelle le droit de prescrire des plantes médicinales. Ensuite, la collaboration entre techniciens de santé et tradithérapeutes à travers les districts sanitaires, reste encore en deçà des  attentes du Ministère en charge de la santé, précisément parce que la médecine traditionnelle reste encore « trop informelle ».

Une autre contrainte observée est l’inondation du marché des plantes médicinales par des produits asiatiques (arabes, indiens et surtout chinois), dont le maniement pose problème aussi bien aux prestataires qu’aux usagers.

On ne peut occulter la tendance à la folklorisation de la médecine traditionnelle telle qu’on peut l’observer durant les éditions annuelles de la FIDAK, au cours desquelles, l’accent est davantage mis sur les produits à forte connotation sexuelle (éjaculation précoce, impuissance…).

Enfin, on ne peut que déplorer le caractère mercantiliste conféré à la pratique de la médecine traditionnelle par certains charlatans, qui considèrent leurs prestations comme un bien marchand, dont ils font le marketing par le biais de publicités –le plus souvent mensongères -, dans la presse audiovisuelle et écrite, rabaissant ainsi la noble pratique médicale au rang de simple activité commerciale ou d’escroquerie pure et simple.

DES INITIATIVES CONCRÈTES EN FAVEUR DE LA MÉDECINE TRADITIONNELLE

Malgré tous ces points noirs, les réticences des autorités officielles de la médecine et les blocages des lobbies pharmaceutiques internationaux, on a tout de même pu assister au développement, depuis plusieurs décennies, d’une dynamique crédible tendant à rationaliser la pratique de la MT.

Il s’agit, d’abord, de l’hôpital traditionnel de Keur Massar, fondé par le Dr Yvette Parès, Docteur ès Biologie, Docteur en Médecine, Chercheur au CNRS, et enseignante à l’université Cheikh Anta Diop de Dakar de 1960 à 1992, qui a su gagner la confiance de praticiens africains de la MT. Il y a également le Centre expérimental des médecines traditionnelles (CEMETRA) de Fatick communément appelé centre Malango, qui abrite la traditionnelle cérémonie divinatoire du Xoy animée par les Saltigués. Ce centre, de réputation internationale, compte établir, à travers PROMETRA International, une coopération fructueuse avec la Fondation Andrew Young et l’école de médecine de Morehouse. On peut aussi citer l’abbaye de Keur Moussa et le centre Madesahel de Mbour avec leur jardin de plantes médicinales.

Ces efforts réels de plus en plus reconnus par la communauté scientifique mondiale, se trouvent renforcés par l’enseignement d’un curriculum sur la MT élaboré par l’Organisation Ouest Africaine de la Santé (OOAS) et destinés aux étudiants des facultés et des écoles de santé. Au Sénégal, ce curriculum sur la MT est délivré dès la troisième année en pharmacie.

LA LOI PEUT PERMETTRE D’ASSAINIR LA PRATIQUE DE LA MÉDECINE TRADITIONNELLE

L’examen, par la nouvelle Assemblée, qui vient d’être élue, du projet de loi sur la médecine traditionnelle jettera les bases pour un assainissement de ce secteur. Il importe, pour cela, d’identifier les professions incluses dans le champ de la médecine traditionnelle, de définir les droits et devoirs des tradithérapeutes et de réprimer, sans faiblesse coupable, tous les charlatans et autres imposteurs.

La loi ne pourra cependant s’exercer pleinement que si les professionnels de la Santé et de l’Action sociale s’approprient des normes et principes en cours dans la médecine traditionnelle et qui trouvent leur origine dans nos réalités socio-anthropologiques et culturelles. À cet égard, il ne s’agira pas de mépriser la part de mysticisme présente dans la démarche des guérisseurs traditionnels et que certains d’entre eux refusent de considérer comme de l’obscurantisme, mais qu’ils mettent plutôt sur le compte de la physique quantique et des interactions entre le matériel et l’immatériel.

Il s’agit, en réalité de changer de paradigme, de prendre du recul par rapport aux grandes firmes pharmaceutiques internationales, caractérisées par leur cupidité sans bornes, avec leurs scandales récurrents (Mediator, Distilbène, Vioxx, Diane 35…), responsables de survenue d’innombrables décès, de cancers, d’affections cardiovasculaires, d’attaques cérébrales…

C’est pourquoi, il est de la plus haute importance, que la Cellule de la Médecine Traditionnelle du Ministère en charge de la Santé, en collaboration avec la Fédération Sénégalaise des Praticiens de la Médecine Traditionnelle (FSPMT) s’évertue à établir le consensus entre toutes les parties prenantes, y compris l’Inter-Ordre des professionnels de la Santé.

NIOXOR TINE

AMÉLIORER LA GESTION PREDICTIVE DES STOCKS DE MEDICAMENTS ET RÉACTIFS AU SEIN DU SYSTÈME SANITAIRE !

Les clameurs liées à la mort de l’appareil de radiothérapie ne se sont pas estompées et les 3 appareils de radiothérapie promis par madame le Ministre pour la fin du mois de juin se font encore désirer, contraignant des dizaines de malades du cancer à se faire soigner en dehors de notre pays. C’est dans ce contexte délétère que la presse nationale se fait l’écho, ces dernières semaines, de dysfonctionnements dans la chaîne d’approvisionnement de plusieurs médicaments et réactifs utilisés au niveau du centre national de transfusion sanguine, du programme national de lutte contre la tuberculose et dans le cadre de la prise en charge des affections liées au VIH/SIDA…etc.

Soucieux de la sécurité des usagers et des acteurs professionnels du système de santé, le SDT/3S s’insurge contre ces ruptures de stocks qui risquent d’entraver la continuité de l’offre de service au niveau de certains programmes de santé.

En effet, dans cette chaine de carences, qui menace la sécurité des usagers et des prestataires, il a été noté plusieurs alertes. Il s’est d’abord agi de réactifs utilisés pour la confirmation de certains cas de tuberculose commune et le dépistage des formes résistantes. Il y a ensuite eu les réactifs utilisés pour tester le sang destiné aux transfusions. Si pour le cas de la tuberculose la bonne vieille bacilloscopie pouvait encore suppléer à ce manque de prévision, il en est autrement pour le sang qui n’intervient que dans des cas d’urgence et dont l’absence de réactifs ne peut être suppléé. Pourtant la norme OMS de 10 donneurs pour 1000 habitants pourrait être une base de prévision, même si nous sommes loin de l’atteindre. Heureusement pour ces deux premiers cas, la situation est revenue à la normale.

Aujourd’hui les inquiétudes se font jour concernant la disponibilité des médicaments antituberculeux. En effet, au vu des difficultés déjà signalées au niveau de la disponibilité dans certains centres de traitement à Dakar (avec plus de 45% des malades) et Touba, notre pays est menacé par une rupture nationale en médicaments antituberculeux. La situation n’est pas plus reluisante au niveau des médicaments antirétroviraux utilisés dans le traitement de l’infection à VIH/SIDA.

Pour rassurer, les autorités admettent qu’il y a certes des tensions de stocks mais pas encore de rupture. Mieux, les livraisons de médicaments antituberculeux issus de l’Appel d’Offres International (AOI) de la PNA sont attendues fin juin début juillet. N’est-ce pas trop juste quand même pour la sécurité sanitaire de notre pays ?  En attendant les tensions de stocks seraient jugulées grâce, notamment, à un redéploiement de stocks et/ou à la solidarité des pays voisins.

Toutefois, on peut noter que toutes ces tensions de stock ne sont pas sans conséquences sur la situation sanitaire des populations comme par exemple : l’aggravation du déficit national en poches de sang au niveau de notre système de santé et l’apparition possible de formes résistantes de tuberculose, dont le diagnostic est différé et qui entrainerait un risque de propagation accru au sein de la population.

Nos informations mettent hors de cause les fonctionnaires en charge de l’approvisionnement, du suivi des stocks, même si des insuffisances subsistent au niveau opérationnel, d’où l’impérieuse nécessité de mettre en place un système d’information pharmaceutique performant prenant en compte les données des différents niveaux et qui devrait être intégré au DHIS2.

Cette situation pose problème, dès lors que diverses réunions se sont tenues depuis le début de l’année, au cours desquelles, des problèmes d’approvisionnements avaient été signalés et la nécessité d’établir une liste de « médicaments et produits d’urgence », devant être exemptés des procédures de passations de marché avait été acceptée (la liste aurait même été déposée sans suite).

Les lenteurs observées traduisent le plus souvent une absence de coordination entre différents services du Ministère et entre différents secteurs du gouvernement, une déficience du leadership des autorités sanitaires, la lenteur des procédures d’approbation ou d’acquisition aussi bien au niveau du Ministère qu’à celui des Partenaires Techniques et Financiers. À cela s’ajoute la complexité des mécanismes de passation des marchés.

Face à cette situation, qui peut mettre en péril la stabilité du secteur de la santé et la sécurité des populations, il est impérieux que les autorités concernées à quelque niveau qu’elles se trouvent agissent pour :

  •       Améliorer le mécanisme de quantification des besoins afin de réduire les achats excédentaires ou insuffisants,
  •     Promouvoir une commande commune au niveau de la sous-région (voire créer une unité de production locale), avec l’appui politique de l’OOAS, ce qui présuppose une harmonisation des protocoles,
  •       Mettre fin à la fragmentation des commandes (médicaments essentiels et d’autres spécifiques aux programmes) qui affaiblit le système d’approvisionnement pour aller vers un processus unifié,
  •  Renforcer le contrôle sur le suivi des stocks entre la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement, la Direction Générale de la Santé et le Cabinet,
  •     Sensibiliser les prestataires et communiquer objectivement sur les dysfonctionnements de la chaîne d’approvisionnement en médicaments, qu’on cherche souvent à dissimuler,
  •      Soutenir le système national d’approvisionnement, qui fait face à des tâches de plus en plus complexes

Enfin, il urge de poser au sein du gouvernement la problématique des longues procédures de passation des marchés et celles douanières, qui entravent très souvent la disponibilité des médicaments et produits médicaux dans les structures sanitaires.

Les sénégalaises et les sénégalais ont droit à un système de santé sûr, cohérent et performant. 

Le Bureau

NECESSITE D’UNE RADIOSCOPIE URGENTE DU SYSTÈME SANITAIRE

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Le tumulte autour de l’appareil de radiothérapie de l’hôpital Le Dantec pourrait servir de prétexte pour procéder à une radioscopie du Ministère en charge de la santé et poser la question cruciale de la redevabilité des autorités qui nous gouvernent.

Et pourtant, ce n’est que la face visible de l’iceberg. En effet, cet épisode peut être considéré comme un symptôme gravissime ou une crise aiguë du cancer invasif qui se répand, progressivement, depuis plusieurs décennies, au sein du système sanitaire sénégalais.

La confiance quasi-unanime accordée à l’équipe actuelle du Ministère de la Santé, créditée, dès son installation, de préjugés extrêmement favorables pour solutionner les maux dont souffre le système socio-sanitaire sénégalais, semble céder la place à un scepticisme de plus en plus prononcé sur la pertinence des stratégies qu’elle est en train de mettre en œuvre.

Il faut savoir, qu’au moins, depuis le mois d’Avril 2016, à l’occasion d’une nième panne de l’appareil de radiothérapie, la présidente de l’Association cancer du sein, Mame Diarra Guèye Kébé avait déjà tiré sur la sonnette d’alarme et réclamé l’achat d’une nouvelle machine.

On a visiblement affaire à de sérieuses entorses aux procédures comptables et financières (amortissement), de suivi-évaluation ainsi qu’au non-respect des normes techniques, allant jusqu’à la mise en danger des personnels et des patients.

Après les victoires conquises de haute lutte et avec l’appui des Partenaires Techniques et Financiers sur les maladies infectieuses (paludisme, tuberculose, sida…), les autorités sanitaires semblent avoir du mal à négocier convenablement le tournant épidémiologique marqué par la progression inexorable des maladies non transmissibles (affections cancéreuses, rénales, cardiovasculaires, métaboliques, maladies mentales…), communément désignées sous le vocable de « maladies à soins coûteux ».

Dans la nouvelle approche qui doit être celle de la politique sanitaire nationale, les autorités sanitaires doivent, au-delà du soutien encore indispensable des bailleurs de fonds, se donner les moyens de mise en œuvre de stratégies éprouvées sous d’autres cieux.

C’est ainsi qu’il est urgent de s’atteler à la mise en place d’un processus de mise aux normes des structures sanitaires sur le plan des plateaux techniques et à l’élaboration d’une carte sanitaire cohérente répondant aux impératifs d’une prise en charge globale de la santé des citoyens sénégalais.

Cette démarche devra permettre de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé. En effet, il est capital que puissent être définis les structures et les équipements nécessaires à la prise en charge des soins ainsi que leur localisation, sans distinguer le secteur public et le secteur privé.

En effet, la carte sanitaire est établie sur la base d’une mesure des besoins de la population, compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès des technologies médicales, après une analyse approfondie de l’offre de soins existante.

La carte sanitaire doit être actualisée au moins tous les cinq ans. La carte hospitalière, qui est une composante de la carte sanitaire, définit de façon précise la nature des services, le nombre de lits par établissement et leur répartition par catégorie, la composition du plateau technique, notamment les gros équipements et l’inventaire des postes destinés aux professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages-femmes) … etc.

Il va de soi que la prise en charge de ces maladies non transmissibles –dites à soins coûteux – implique de procéder à de nouveaux investissements, dont le cadre juridique doit être amélioré pour permettre une mobilisation plus rapide des financements de l’Etat et des partenaires extérieurs.

Il est également impératif de financer le Plan Cancer élaboré par des experts nationaux chevronnés, loin des mirages du Dakar Medical City prévu par le Plan Sénégal Émergent.

En fin de compte, cette dramatique affaire de l’appareil de radiothérapie de l’hôpital aurait dû amener nos autorités à faire preuve de plus d’humilité et d’esprit d’autocritique, car ne dit-on pas que  » gouverner, c’est prévoir  » !

NIOXOR TINE

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE CONSTITUTIVE DE LA COALITION POUR LA SANTÉ ET L’ACTION SOCIALE

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L’assemblée générale constitutive de la Coalition Nationale pour la Santé et l’Action sociale s’est tenue le samedi 28 janvier à la salle Amady Aly Dieng de la librairie Harmattan. Elle a été représentative, dans la mesure où les secteurs les plus divers ont été parties prenantes de cette manifestation. Il s’agit notamment des personnalités et organisations suivantes :

  • L’honorable député et membre de la Commission Santé de l’Assemblée Nationale Mbayang Dione Bâ,

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  • Un représentant de l’ISED, Institut Santé et Développement
  • L’ANIIDES (infirmiers d’État),
  • L’ANSFES (sages-femmes),
  • Le SAMES (syndicat des médecins) ceux des pharmaciens et des travailleurs sociaux

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  • L’AFEMS (association des femmes médecins),
  • L’AIIDA, association internationale d’information sur la dépigmentation artificielle,

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  • Des membres de l’Alliance du Secteur privé de la Santé,

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  • Des praticiens privés,

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  • Le Réseau Islam et Population,
  • Des médecins-chefs de région,

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  • Des représentants du mouvement mutualiste,

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  • L’association des tradithérapeutes,
  • Des techniciens supérieurs en santé (ophtalmo, laboratoire…),
  • Le syndicat démocratique des travailleurs de la santé et du secteur social (SDT/3S),
  • Des représentants du département de santé communautaire de Bambey,
  • Des personnalités telles que Guy Marius Sagna, Cheikh Atab Badji, Mandiaye Gaye et des consultants séniors,
  • Des organisations de défense des droits de l’Homme telles que le Forum Civil et la RADDHO,
  • Des ONG telles que ENDA-GRAF, EMAD, ECO-SANTÉ,
  • Des organisations communautaires représentées par des comités de santé, des relais communautaires et des agents de santé communautaires de l’AASCODO et ARESCO du district Ouest et le réseau des organisations communautaires de base de la Région de Dakar,
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  • Des associations d’usagers telles que les associations des hémodialysés, des drépanocytaires, des hémophiles et celle des donneurs de sang,
  • Des organisations de la société civile telles que le Club Action Citoyenne et l’association des ressortissants du Niombatto,
  • Des professeurs d’Université,
  • Des fonctionnaires du Ministère de la Santé et de l’Action sociale,
  • Les associations de consommateurs telles que CICODEV, l’Union Nationale des Consommateurs du Sénégal et l’Entente Nationale des Associations de consommateurs,
  • Des représentants des collectivités locales (Ville de Dakar, conseillers municipaux),

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Un comité directeur de 39 membres et un bureau de 11 membres ont été élus à l’unanimité. Le bureau est ainsi composé :

Président Pr Abdoul Kane, cardiologue
Vice-Président Pr Boubacar Camara, pédiatre
Secrétaire Général Dr Mohamed Lamine Ly, médecin de santé publique
Secrétaire Général adjoint Dr Sokhna Gaye, pharmacienne
Trésorière Générale Dr Awa-Hélène Diop, médecin, spécialiste PNT
Trésorier Général Adjoint Abdou Khadre Gaye, Président EMAD
Commission Finances – Partenariat Dr El Hadj Sarr, Ville de Dakar
Commission Politique et Gouvernance Dr Cheikhou Sakho, médecin, expert suivi-évaluation
Commission Recherche, Suivi & Évaluation Ismaila Mbaye, SSI/HOGGY
Commission Communication & Plaidoyer Mbagnick Diouf, Réseau des Journalistes en Santé
Commission Organisation Waly Faye, Enseignant au WARC

Un plan d’action de la Coalition sera bientôt élaboré, qui mettra l’accent, entre autres questions, sur les urgences, la médecine traditionnelle et la politique du médicament.

 

MOBILISATIONS CITOYENNES POUR LA SANTÉ

LA SANTÉ VA DEVENIR DE PLUS EN PLUS UN ENJEU DES LUTTES SOCIO-POLITIQUES

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INTRODUCTION

Depuis la période des plans d’ajustement structurel, vers les années 80, qui a marqué la fin définitive de l’Etat-Providence, le système sanitaire sénégalais est caractérisé par une logique de recouvrement de coûts. Cela  a entraîné un désengagement progressif de l’Etat qui a amené les équipes sanitaires à prendre diverses initiatives (recrutements de personnels vacataires, acquisition d’équipements médicaux, achat de médicaments de spécialités non disponibles au niveau de la pharmacie IB, voire travaux de génie civil) sur la base des recettes générées par le fonctionnement des structures.

Cela a conduit à une privatisation rampante de la santé avec des conséquences désastreuses qu’on peut mesurer aux difficultés manifestes de prise en charge des urgences médico-chirurgicales et des maladies non transmissibles surtout chez les couches les plus vulnérables de la société.

Malgré les efforts visant à rendre gratuite la dialyse pour les insuffisants rénaux, la charge morbide d’affections comme les cancers, les maladies métaboliques et cardiovasculaires atteint des proportions inouïes confirmant ainsi la transition épidémiologique en cours face la modicité des moyens mis en oeuvre pour la maîtriser.

EVALUATION DU SYSTEME SANITAIRE SENEGALAIS

Malgré l’existence d’un PNDS (2009-2018), censé déterminer une orientation claire pour le système sanitaire, on ne peut que constater une déficience du leadership gouvernemental en matière de santé, qui fait que les engagements des plus hautes autorités en faveur de l’équité en santé et de la redevabilité ne peuvent être considérés que comme des vœux pieux. On n’a pas l’impression d’être en face de dispositions réglementaires pertinentes. Ainsi, la réglementation de la pratique privée de la médecine connaît des insuffisances notoires, non seulement en rapport avec les autorisations d’exercer dans le privé, mais aussi par l’intrusion de comportements mercantilistes au sein des structures publiques. On note aussi une impuissance avérée devant la publicité faite dans les médias autour de produits nocifs pour la santé (médecine traditionnelle, dépigmentation artificielle, aliments trop sucrés ou trop salés…)

Par ailleurs, on note un manque de maîtrise des pouvoirs publics sur les interventions des donateurs, qui ne sont ni harmonisées ni concertées, aboutissant à une pléthore de programmes verticaux.

On ne peut que déplorer la mal-gouvernance sanitaire avec entre autres, la récurrence des conflits d’intérêts, la quasi-impunité pour les auteurs de fautes de gestion, le non-respect fréquent du code des marchés publics, l’absence d’appel à candidatures pour les postes-clé dans les hôpitaux…

Il y a également l’atteinte aux droits et libertés des prestataires et des usagers censés servir de contre-pouvoir avec le non-respect des principes de la gestion démocratique du personnel, la remise en cause du droit syndical dans certaines structures sanitaires, la vulnérabilité des délégués de personnel et des représentants du personnel au conseil d’administration et le droit à l’information du public souvent bafoué…

Le suivi et l’évaluation du PNDS sont rendus difficiles par la rareté de données sanitaires fiables. Malgré les avancées que constituent les outils tels que le DHIS et l’EDS continue, le SNIS rencontre d’énormes difficultés en rapport en premier lieu avec la difficulté du recueil de données issues du secteur privé. De manière plus générale, on note aussi l’absence ou la non-disponibilité de supports de collecte harmonisés et d’importants gaps dans formation des personnels. La fragmentation du système d’information en sous-entités “programmatiques” liée à l’approche verticale renforce l’inadéquation des données recueillies à l’évaluation des principaux indicateurs du PNDS.

On note, en outre, des lenteurs dans la mise en place de la carte sanitaire censée aider à rationaliser les besoins en infrastructures et équipements de même que l’absence de maîtrise des données sur les ressources humaines, la consommation des intrants, particulièrement celle des médicaments.

Concernant les prestations de services, notre pays est caractérisé par une macrocéphalie, faisant de Dakar, la région la plus petite, celle qui abrite le quart de la population. (personnel concentré à Dakar). Les districts sanitaires, qui jouent le rôle de réseaux de soins de proximité responsables pour des populations définies sont incapables de satisfaire la demande de soins curatifs pour des raisons d’accessibilité pas seulement géographique mais parfois financière et même culturelle. Les usagers urbains font parfois fi de la pyramide sanitaire et du système d’orientation-recours, d’où un engorgement des services spécialisés et hospitaliers.

Il y a également des efforts à faire pour la rationalisation des soins et le respect de normes de qualité, d’innocuité, d’efficacité, d’intégration, de continuité et de soins centrés sur la personne. D’autant que la redevabilité des prestataires vis-à-vis d’usagers de plus en plus informés et exigeants reste problématique face au déficit chronique de moyens. En effet, des difficultés réelles apparaissent, dès qu’il s’agit de mettre en place une offre de paquets de soins répondant à l’ensemble des problèmes de santé de la population, en raison de l’insuffisance des ressources humaines, matérielles et financières et/ou de la faiblesse des plateaux techniques.

Sur le plan des ressources humaines, on observe un déficit chronique de personnels plus accentué au niveau des régions de l’intérieur. Cela est dramatique, même au regard des infrastructures existantes, dont certaines sont fermées (postes de santé) ou peinent à ouvrir leurs portes, mais l’est encore plus, quand on prend en compte la nécessité de la planification et de la régulation de l’offre de soins censée croître avec le développement graduel de la CMU.

De fait, devant le nombre dérisoire d’agents formés par l’ENDSS, on assiste de plus en plus à une floraison d’écoles de santé privées, qui sont loin de satisfaire aux normes régissant le secteur. Cela se traduit par une pléthore de diplômés d’écoles, à côté d’un nombre restreint de diplômés d’Etat, avec toutes les conséquences prévisibles sur le plan de la qualité des soins.

La collecte des données sur le financement de la santé en est encore au stade de balbutiements, ce qui entrave une allocation pertinente des ressources aux structures sanitaires et une analyse objective des obstacles financiers à l’accès aux services de santé. C’est ce qui rend d’autant plus problématique la mise en œuvre de la couverture médicale universelle, censée préserver les patients des difficultés financières et des dépenses catastrophiques. De fait, non seulement les budgets gouvernementaux restent insuffisants mais le partage des risques financiers entre les différents groupes de populations se fait de manière empirique.

Au niveau de la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement censée avoir le monopole de l’approvisionnement des structures sanitaires en médicaments essentiels, on voit apparaître des ruptures de stock itératives dues à des problèmes de quantification des besoins et de délais de livraison, partiellement liés au Code des marchés publics. Par ailleurs, les structures sanitaires rencontrent, pour la plupart d’entre elles, de sérieuses difficultés à disposer de réactifs de laboratoire, consommables et intrants en quantité et en qualité voulues, essentiellement à cause de trésoreries chroniquement déficitaires.

On note aussi une absence de cohérence de la politique du médicament avec inondation du marché par une pléthore de médicaments de spécialité. De même, il faut déplorer l’absence d’un système d’approvisionnement et de distribution qui garantisse l’accès universel à des produits médicaux et des technologies sanitaires essentiels, par des moyens publics et privés et qui privilégie les pauvres et les personnes défavorisées.

QUELLES PERSPECTIVES DE SORTIE DE CRISE ?

Nous nous permettons d’énumérer quelques mesures qui, sans être exhaustives, peuvent aider à améliorer la politique sanitaire de notre pays:

  • Renforcer le leadership des autorités du MSAS
  • Harmoniser les interventions des Partenaires Techniques et Financiers
  • Définir des critères pertinents d’allocation des budgets de fonctionnement des structures socio-sanitaires
  • Assurer une responsabilisation réelle des professionnels de l’Action sociale au niveau des districts et EPS
  • Définir clairement les prérogatives des différents acteurs des systèmes locaux de santé, en rapport avec la décentralisation et la participation communautaire
  • Assurer l’implication accrue des travailleurs et des usagers dans la gestion des structures sanitaires
  • Revaloriser les exercices de planification au niveau des centres de responsabilité que sont les districts et les établissements publics de santé
  • Mettre en place au niveau opérationnel de ressources destinées aux programmes préventifs et promotionnels (santé communautaire, communication pour le changement de comportement…)
  • Renforcement des capacités techniques et administratives ainsi que les ressources humaines, matérielles et financières des collectivités locales pour leur permettre de prendre correctement en charge la compétence Santé et Action sociale
  • Prendre des dispositions pour avoir, des effectifs suffisants dans les différentes catégories de personnel.
  • Discuter de la faisabilité de mesures incitatives adéquates et de la mise en place des mesures réglementaires pour une répartition du personnel couvrant l’ensemble du territoire national.
  • Profiter des opportunités offertes par la Réforme Hospitalière et les lois de la Décentralisation pour procéder, au niveau local, à des recrutements nécessaires et non politiciens
  • Procéder à une régionalisation des postes budgétaires pour remédier à l’exode des agents de santé vers Dakar et les grandes agglomérations urbaines.
  • Concernant la politique du médicament :

– Etablir de manière plus rigoureuse des listes nationales de médicaments essentiels, des protocoles nationaux de diagnostic et de traitement et du matériel standardisé pour chaque niveau de soins,

– Améliorer le système de réglementation des produits médicaux couvrant les autorisations de mise sur le marché (lenteurs bureaucratiques)

  • Perfectionner la réforme hospitalière en affinant les profils des postes-clé, en allégeant l’appareil administratif, en revoyant la composition du conseil d’administration, qui devra être plus représentatif avec une plus grande présence des travailleurs et des usagers et en allouant des ressources financières suffisantes, selon des critères pertinents et prédéfinis
  • Améliorer la gouvernance sanitaire par les mesures suivantes : mise en place de mécanismes de dissuasion contre les conflits d’intérêts, sanctions plus sévères contre les auteurs d’erreurs et de fautes de gestion, respect scrupuleux du code des marchés publics
  • Instaurer une gestion démocratique du personnel
  • Garantir le droit syndical dans toutes les structures sanitaires
  • Garantir le droit à l’information du public
  • Assurer la protection accrue pour les délégués de personnel et les représentants du personnel au conseil d’administration
  • Garantir  l’implication des communautés dans la prise en charge de leur santé, depuis la planification jusqu’au suivi-évaluation, en passant par la mise en œuvre.

Ce sont toutes ces raisons qui justifient la nécessité de la mise en place d’une vaste alliance des divers groupes socio-professionnels intervenant sur les problématiques sanitaires comme contrepoids aux orientations hasardeuses des pouvoirs publics.

BUDGET SANTE ET CMU: SE DONNER LES MOYENS DE NOS AMBITIONS !

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L’examen du budget du Ministère de la Santé et de l’Action sociale, pour l’année 2017 est riche d’enseignements. Malgré les prouesses de la machine propagandiste de l’État sénégalais, un regard critique de l’opinion se développe de plus en plus sur les politiques publiques de santé et d’action sociale. C’est ainsi que les échos, qui nous sont parvenus de la Place Soweto indiquent, que des fissures commencent à apparaître dans la cuirasse de bienveillance, dont les autorités en charge de la Santé et de l’Action sociale étaient jusque-là couverts, depuis 2012.

Et pour ne rien arranger, le SAMES n’a pas hésité à décréter un mot d’ordre de grève, le jour même de l’examen du budget. Il faut dire que le secteur est, depuis quelque temps, en proie à une instabilité chronique, avec des mouvements d’humeur itératifs, depuis la création, en mai 2016, du Cadre Permanent des syndicats de la santé pour l’Action Unitaire (2S-AU), qui réclame l’application d’engagements auxquels le gouvernement avait déjà souscrits et la rectification des innombrables dysfonctionnements causés par l’Acte 3 de la décentralisation.

On peut également noter la contradiction flagrante entre les nombreux chantiers annoncés par le Ministère de la Santé et la modicité des moyens mis à sa disposition. L’augmentation de 13 milliards a, en effet, tout l’air d’être plus symbolique que significative.

Rien d’étonnant, alors, à ce que les parlementaires déplorent l’insuffisance criarde du budget du Secteur de l’Action sociale, qui a décidément du mal à s’intégrer au Ministère en charge de la Santé. Et pourtant, l’Etat consacre à sa politique sociale des montants beaucoup plus importants souvent absorbés par des préoccupations clientélistes et politiciennes prises en charge, entre autres, par la Direction Générale à la Protection Sociale et à la Solidarité Nationale, directement rattachée à la Présidence de la République. Cela se fait au détriment de la Direction Générale de l’Action Sociale, amputée, au fil du temps de l’essentiel de ses prérogatives.

L’option politique pertinente prise par le gouvernement sénégalais en faveur de la couverture maladie universelle confère une importance accrue à l’adoption du budget dévolu au Ministère en charge de la Santé à cause des nécessaires modifications des arrangements institutionnels et des pratiques organisationnelles. Et cela, d’autant plus que la collection des ressources provient encore essentiellement des impôts, avec une part marginale pour les primes d’assurance des IPM et mutuelles. C’est pourquoi, on ne peut que déplorer que les ressources budgétaires dévolues à ce département ministériel n’aient pas encore atteint la barre fatidique des 15% recommandée, depuis 2001, par la conférence d’Abuja. Or, la réussite de la CMU, censée faciliter l’accès des personnes pauvres et vulnérables sera pour beaucoup redevable des ressources affectées au secteur socio-sanitaire pour le mettre en situation d’offrir une palette de services de santé équitables et efficaces.

Malheureusement, le Ministère de l’Economie et des Finances, de même que les honorables députés du Parlement ne semblent pas encore mesurer l’importance des enjeux dans le cadre du processus budgétaire comprenant l’arbitrage devant le gouvernement, l’avant-projet du budget soumis en conférence budgétaire et l’adoption par le parlement. En fin de compte, le rôle des autorités en charge de la santé se trouve être marginal, du moment, qu’elles n’ont aucune prise sur la répartition des fonds et les enveloppes indicatives, qui sont largement en deçà des montants nécessaires pour la prise en charge des priorités.

Concernant la mise en commun des fonds, elle est encore essentiellement orientée vers un système de subvention de politiques de gratuité touchant les enfants de moins de cinq ans, les personnes âgées de plus de 60 ans et les femmes enceintes, si on fait abstraction de l’assurance-maladie obligatoire, qui prend en charge les fonctionnaires et employés du secteur moderne. Elle permet aussi de prendre en charge la moitié des cotisations des adhérents aux mutuelles et la totalité des contributions des personnes vulnérables enrôlées et bénéficiaires des bourses de sécurité familiale, ce qui va incontestablement dans le sens de l’équité.

Cette option de financement de la demande de soins, à travers de généreuses subventions et des politiques de gratuité insuffisamment élaborées, en plus d’être onéreuse, pose de multiples problèmes, dont celui de la pérennisation, sans compter qu’elle est handicapée par un environnement institutionnel contraignant. En effet, depuis 1996, date à laquelle, la Santé et l’Action sociale sont devenues des compétences transférées, les fonds collectés au profit de la Santé ne parviennent plus directement aux structures socio-sanitaires que sont les CPRS, districts et les établissements publics de santé, mais transitent par les Collectivités Locales, lesquelles bénéficient d’un transfert concomitant de ressources financières et la mise à leur disposition des services extérieurs de l’Etat, en l’occurence ceux de la Santé. Il est, malheureusement, de notoriété publique, que depuis cette réforme, les fonds d’appui aux services de l’État (inclus dans les fonds de dotation de la décentralisation) dévolus à ces secteurs ont, à quelques exceptions près, fait l’objet sinon de détournement tout court, tout au moins de détournement d’objectifs. On assiste, ainsi, depuis lors, à l’augmentation des charges incombant aux comités de santé devenus, par la force des choses, la principale source de financement du fonctionnement des structures sanitaires, avec des effets pervers sur l’accessibilité des soins (hausse des tarifs). L’avènement de l’Acte 3 de la décentralisation, loin de corriger ces dysfonctionnements, les a, au contraire, aggravés en y ajoutant d’autres tels que les retards de salaires des agents municipaux, qui ont par la même occasion, été dépouillés de leur couverture maladie.

Qu’en-est-il de l’achat des services de santé ?

Il se déroule dans une atmosphère de méfiance réciproque entre les acteurs liée principalement aux dysfonctionnements des processus de gestion (lourdeurs administratives, retards dans les remboursements). Les professionnels de santé reprochent à l’Agence de la Couverture Maladie Universelle d’asphyxier leurs structures, en raison des retards de remboursements des factures échues. Ces lenteurs seraient à mettre sur le compte d’un contrôle tatillon de la tutelle (avec implication des autorités administratives) hantée par la crainte de surfacturations de la part des structures de soins. Sur un autre plan, les tensions de trésorerie consécutives à des retards de paiement de plusieurs mois amènent parfois les gestionnaires des structures de soins et/ou les comités de santé, confrontés à des charges fixes à user d’astuces pour faire payer les usagers en amont ou en aval de l’acte subventionné, ce qui a le don d’énerver les autorités ministérielles.

Malgré l’existence de 671 mutuelles, qui loin d’avoir été le fruit de dynamiques communautaires autonomes, semblent plutôt constituer des structures auxiliaires de l’Agence de Couverture Maladie Universelle,il ne fait aucun doute que la bataille de la mutualité est loin d’être gagnée dans notre pays. Car, comme le reconnaît madame le Ministre elle-même : « ces mutuelles, il faut les faire marcher et l’Agence travaille à les encadrer ».

Mais il serait instructif de savoir combien parmi les 2.200.000 personnes censées être actuellement couvertes le sont par des mutuelles ayant signé des conventions avec les structures de soins que sont les centres de santé et hôpitaux.

Tout cela montre la nécessité pour les autorités en charge de la Santé et de l’Action sociale, de cultiver les meilleures relations avec les autres départements ministériels, particulièrement celui de l’Économie et des Finances chargé du contrôle des dépenses publiques, mais aussi celui des Collectivités Locales. Mais seule une véritable prise de conscience par l’ensemble de l’Exécutif des enjeux du financement de la Santé et une réorientation des politiques publiques, en concertation avec les acteurs de terrain, pour plus d’équité envers les couches vulnérables et une meilleure gouvernance à tous les niveaux, pourront garantir des succès futurs.

NIOXOR TINE